Konopia lecznicza a reumatoidalne zapalenie stawów

Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów

RZS to przewlekła, układowa choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy atakuje błonę maziową stawów, powodując ból, obrzęk, sztywność poranną i - bez leczenia - postępujące uszkodzenie stawów oraz powikłania narządowe (serce, płuca, oczy). Dotyczy ok. 1% populacji, częściej kobiet. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, badaniach laboratoryjnych (RF, anty-CCP, OB, CRP) i obrazowych.

Standardowe leczenie

Celem jest remisja lub niska aktywność choroby. Podstawą są leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh): metotreksat jako lek pierwszego wyboru, a przy niewystarczającej odpowiedzi leki biologiczne i inhibitory JAK. Glikokortykosteroidy stosuje się przejściowo, NLPZ objawowo. Leczenie prowadzi reumatolog według strategii „treat to target”; równie ważne są rehabilitacja i profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych.

Co mówią badania

Jedyne kontrolowane badanie kannabinoidów w RZS (Blake i wsp., 2006, 58 osób, 5 tygodni, preparat THC:CBD) wykazało niewielką poprawę bólu w ruchu i jakości snu, bez wpływu na aktywność choroby. Od tego czasu nie opublikowano większych badań klinicznych; dane przedkliniczne o działaniu przeciwzapalnym kannabinoidów nie przekładają się na dowody u ludzi. Przeglądy i stanowiska towarzystw reumatologicznych (EULAR, ACR) nie zalecają kannabinoidów w leczeniu RZS.

Kiedy lekarz może rozważyć terapię

Wyłącznie jako wsparcie w bólu przewlekłym u osoby prawidłowo leczonej LMPCh, u której ból lub zaburzenia snu utrzymują się mimo leczenia przeciwbólowego, a NLPZ są przeciwwskazane (np. z powodu nerek, przewodu pokarmowego lub serca). Decyzję podejmuje reumatolog lub lekarz leczenia bólu w porozumieniu z lekarzem prowadzącym.

Przeciwwskazania i interakcje

Poza ogólnymi przeciwwskazaniami lekarz ocenia interakcje z metotreksatem i lekami biologicznymi (dane ograniczone), z glikokortykosteroidami oraz ryzyko sercowo-naczyniowe, które w RZS jest podwyższone - THC przyspiesza tętno i może obniżać ciśnienie. Palenie suszu jest niewskazane; stosuje się waporyzację lub preparaty doustne.

Dlaczego leczenie podstawowe ma pierwszeństwo

RZS to choroba, w której opóźnienie leczenia modyfikującego prowadzi do nieodwracalnych zniszczeń stawów. Dlatego żadna terapia objawowa - w tym kannabinoidy - nie może odwlekać włączenia lub zmiany leków DMARD. Reumatolog ocenia aktywność choroby w skalach DAS28 lub CDAI i modyfikuje leczenie podstawowe tak długo, aż osiągnie remisję lub niską aktywność. Ból utrzymujący się mimo kontroli zapalenia bywa z kolei bólem „nienocyceptywnym” (sensytyzacja ośrodkowa, fibromialgia wtórna) - i to w tej sytuacji pojawia się pytanie o leczenie wspomagające.

Jak przebiega terapia, jeśli lekarz ją rozważy

Reumatolog lub lekarz leczenia bólu prowadzi terapię jako uzupełnienie leczenia DMARD, zaczynając od małych dawek i obserwując ból, sen i sztywność poranną. Po 4-8 tygodniach ocenia, czy korzyść jest wyraźna; brak poprawy kończy terapię. Pierwsza wizyta z przepisaniem preparatu odbywa się stacjonarnie.

Istotne jest to, czego terapia nie robi: nie obniża wskaźników zapalenia (CRP, OB), nie hamuje nadżerek i nie zastępuje metotreksatu ani leków biologicznych. Lekarz będzie też ostrożny z inhalacją suszu u chorych leczonych immunosupresyjnie - ze względu na ryzyko zakażeń układu oddechowego preferuje postacie doustne.

Działania niepożądane i interakcje

Poza ogólnymi działaniami THC (senność, zawroty głowy, suchość w ustach) u chorych na RZS istotne są:

• możliwy wpływ CBD na metabolizm wątrobowy leków, w tym metotreksatu i leflunomidu - wymaga kontroli prób wątrobowych
• ryzyko zakażeń dróg oddechowych przy inhalacji u osób na lekach biologicznych i glikokortykosteroidach
• spadki ciśnienia i zawroty głowy u osób starszych - ryzyko upadków i złamań (osteoporoza w RZS)
• nasilona sedacja z opioidami i lekami przeciwdepresyjnymi

Czego realistycznie oczekiwać

Jedyne badanie kliniczne w RZS (58 osób, 5 tygodni) wykazało umiarkowaną poprawę bólu w ruchu, bólu w spoczynku i jakości snu przy preparacie THC:CBD, bez wpływu na sztywność poranną i bez zmiany aktywności zapalnej. To za mało, by mówić o skuteczności udowodnionej, ale wystarczy, by lekarz mógł rozważyć próbę u chorego z bólem opornym na leczenie. Realistyczny cel to lepszy sen i mniejszy ból nocny; terapia nie zmniejsza obrzęków, nie obniża CRP i nie chroni stawów - za to odpowiada wyłącznie leczenie modyfikujące.

Jaki specjalista i jak wygląda wizyta

Reumatolog prowadzący leczenie RZS albo specjalista leczenia bólu w porozumieniu z nim. Zabierz aktualne wyniki (aktywność choroby, próby wątrobowe, morfologia), listę leków z dawkami i opis dotychczasowego leczenia bólu. Pierwsza wizyta z przepisaniem preparatu odbywa się stacjonarnie.