Konopia lecznicza a stwardnienie rozsiane

Czym jest spastyczność w stwardnieniu rozsianym

Stwardnienie rozsiane to przewlekła, autoimmunologiczna choroba ośrodkowego układu nerwowego. Spastyczność - wzmożone napięcie mięśni z bolesnymi skurczami, sztywnością i trudnością w chodzeniu - dotyczy większości chorych w ciągu choroby i obniża sprawność, sen oraz jakość życia. Towarzyszą jej często ból neuropatyczny, zaburzenia pęcherza i zmęczenie.

Standardowe leczenie

Podstawą SM są leki modyfikujące przebieg choroby prowadzone przez neurologa. Spastyczność leczy się fizjoterapią i lekami: baklofenem, tizanidyną, w wybranych przypadkach toksyną botulinową lub pompą baklofenową. Gdy leki pierwszego wyboru są niewystarczające lub źle tolerowane, wytyczne dopuszczają leczenie dodatkowe kannabinoidami w postaci zarejestrowanego preparatu.

Co mówią badania

Raport NASEM 2017 ocenił dowody na poprawę zgłaszanej przez pacjentów spastyczności w SM przy doustnych kannabinoidach jako istotne; efekt w skalach obiektywnych (Ashworth) był mniejszy. Na tej podstawie preparat THC:CBD w aerozolu doustnym (nabiksimole) został zarejestrowany w UE i w Polsce jako leczenie dodatkowe umiarkowanej do ciężkiej spastyczności u chorych, którzy nie odpowiedzieli na inne leki. Jest to jedyne refundowane w Polsce zastosowanie kannabinoidów (w programie lekowym). Efekt utrzymuje się u części chorych („respondentów”) ocenianych po 4 tygodniach próby.

Dla suszu konopnego w SM dowody są słabsze (badania mniejsze, różne preparaty); niektóre badania wskazują na poprawę spastyczności i bólu, inne na pogorszenie funkcji poznawczych. Kannabinoidy nie wpływają na przebieg SM ani na rzuty.

Kiedy lekarz może rozważyć terapię

Gdy spastyczność umiarkowana lub ciężka utrzymuje się mimo fizjoterapii i co najmniej jednego leku pierwszego wyboru, albo gdy leki te są źle tolerowane. Neurolog ocenia efekt po okresie próbnym i kontynuuje leczenie tylko u osób z wyraźną poprawą. Współistniejący ból neuropatyczny i zaburzenia snu mogą być dodatkowym argumentem.

Przeciwwskazania i na co uważać

Psychozy w wywiadzie, ciężkie choroby serca, ciąża, uzależnienia. W SM istotne są zaburzenia poznawcze i zmęczenie - THC może je nasilać; ryzyko upadków rośnie przy zawrotach głowy. Interakcje z baklofenem i tizanidyną (sedacja) oraz z lekami przeciwpadaczkowymi.

Jak ocenia się spastyczność i efekt leczenia

Neurolog ocenia spastyczność w dwóch wymiarach, które nie zawsze idą w parze:

• obiektywnym - skala Ashwortha (opór mięśni przy biernym ruchu), test chodu
• subiektywnym - numeryczna skala spastyczności 0-10 zgłaszana przez chorego, liczba skurczów, jakość snu
• funkcjonalnym - zdolność do przemieszczania się, samoobsługi, bólu związanego ze skurczami

Jak przebiega terapia, jeśli neurolog ją rozważy

Przy zarejestrowanym preparacie neurolog stopniowo zwiększa liczbę dawek aerozolu przez 2 tygodnie do dawki skutecznej (zwykle 4-12 rozpyleń dziennie), a po 4 tygodniach ocenia odpowiedź. U osób bez poprawy leczenie się kończy. Jeśli neurolog rozważa susz lub ekstrakt, zasady są podobne: małe dawki wieczorne na skurcze nocne, powolne zwiększanie, ocena po 4-8 tygodniach i kontynuacja tylko przy wyraźnym efekcie. Leczenie modyfikujące przebieg SM, fizjoterapia i leki na spastyczność pierwszego wyboru są kontynuowane. Pierwsza wizyta z przepisaniem preparatu odbywa się stacjonarnie.

Działania niepożądane w SM

Poza ogólnymi działaniami THC u chorych na SM szczególnie istotne są:

• zawroty głowy i zaburzenia równowagi - ryzyko upadków u osób z niedowładem
• nasilenie zmęczenia i zaburzeń poznawczych, które w SM są częste
• sedacja w połączeniu z baklofenem, tizanidyną i lekami przeciwpadaczkowymi
• podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej przy aerozolu
• obniżenie nastroju u osób z depresją towarzyszącą SM

Czego realistycznie oczekiwać

W badaniach zarejestrowanego preparatu poprawę o co najmniej 30% w skali spastyczności uzyskiwało ok. 40% chorych po 4 tygodniach; u pozostałych leczenie kończono. Efekt to mniejsza sztywność, mniej bolesnych skurczów nocnych i lepszy sen - nie poprawa siły mięśniowej ani chodu. Terapia nie zmienia przebiegu SM, nie zapobiega rzutom i nie zastępuje leczenia modyfikującego ani fizjoterapii. Realistyczny plan to próba 4-tygodniowa z jasnym kryterium kontynuacji ustalonym przez neurologa.

Jaki specjalista i jak wygląda wizyta

Neurolog prowadzący leczenie SM. Zabierz dokumentację (rozpoznanie, leczenie modyfikujące, dotychczasowe leki na spastyczność, ocena w skali EDSS), listę leków. Pierwsza wizyta z przepisaniem preparatu odbywa się stacjonarnie; neurolog zaplanuje ocenę efektu po 4 tygodniach.